中国城市医疗体制转型评述
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中国 城市 医疗体制 转型 评述 |
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2006年07月14日 |
自1978年以来，中国经历了自计划经济向市场经济的大转变，市场力量开始在社会经济生活中发挥主导性作用。正是在这一大的背景中，城市医疗体制也发生了深刻的转变1。同其他部门的改革(例如企业改革)一样，医疗体制改革也是以一种应付问题的渐进方式展开的。迟缓而不彻底的改革，造就了一个扭曲的制度体系：一方面，城市医疗体制日益市场化；另一方面，国家依然沿袭计划体制时代的做法，对医疗服务提供者施加种种行政控制。当"看得见的脚"踩住"看不见的手"之时，双输的局面出现了：一方面，本土的医疗服务提供者无法在市场化的环境中发展壮大，以便同即将进入中国医疗服务业的外来者竞争；另一方面，国家也无法对医疗服务业实施有效的监管，使之履行应有的社会功能。
医疗改革中出现的所有问题，归根结底就是国家与市场在这一服务领域的作用问题。本文试图从比较制度分析的角度，对中国城市医疗体制的改革进程进行宏观把握。首先，基于卫生政治经济学的文献，我们给出一个分析医疗体制转型的概念框架。接下来，我们先后从医疗服务需求和供给两个方面，分析中国城市医疗保障制度和医疗服务提供制度的转变。最后，我们对国家与市场在中国城市医疗体制中的适当作用进行讨论。医疗体制转型：一个分析框架
医疗体制的改革是一个全球性的现象。世界上有多种多样的医疗体制，没有任何一种完美无瑕，因此几乎所有地方的医疗体制都在进行改革。要分析医疗体制的改革，我们必须首先对医疗体制进行分类。影响医疗体制运行的因素林林总总，但最为重要者有二；医疗服务筹资和医疗服务提供的组织。分类所依据的主要纬度就是国家卷入医疗筹资和服务提供的程度与方式。
国家为什么要卷入医疗服务的筹资与提供?从经济学的角度来看，医疗服务是一种私人物品2，因此完全可以由市场来提供。事实上，市场提供自古以来直到今天就是医疗服务提供的主导方式之一。但是，事实的另一面是，医疗服务业中存在着严重的市场失灵，其根源就在于供需(医患)双方存在着严重的信息不对称。在医疗服务中，消费者和提供者建立一种委托代理关系。在绝大多数情况下，提供者与消费者相比掌握更多的专业知识。当追求个人利益最大化的提供者企图诱导消费者的过多需求之时，所谓"不完善代理行为"出现了。由于信息不对称，消费者无从约束代理人的不良行为，最终导致供需双方的契约失灵。3
为了应对这一问题，有关的努力沿着医疗服务供需两个方向展开。在供给一面，医疗服务提供者的非营利性是一种选择4，而国家直接提供服务是另一种选择。由此出现了医疗服务提供者的三种组织形式：私立营利性组织、私立非营利性组织和公立组织。
在需求一面，努力的方向就是建立医疗服务的第三方购买者，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为。第三方购买者，要么是保险者，要么是国家。国家介入医疗保险的最根本理据还是信息不对称。一方面，在绝大多数情况下，投保者比保险者更清楚自己的健康状况；在完全自愿的情况下，身体健康者会因侥幸心理而选择不投保，因此医疗保险的投保者可能集中在身体不大健康的人群之中。保险者为了控制风险，必定要提高保费，而提高保费的后果则是进一步促使身体健康者选择不投保。另一方面，为了控制风险，寻求利润最大化的保险者必定根据一定的社会经济特征来选择投保者，那些往往更需要医疗服务的人群(例如老人)必定会被排除在外。在卫生经济学中，这两种现象被称为保险双方的"逆向选择"。逆向选择的存在造成医疗保险市场同样存在着市场失灵的问题。为了克服逆向选择，必须引入强制性，而国家是唯一可以对公民施加强制的机构。
根据国家介入医疗服务筹资和提供组织的程度与方式的不同，本文构造了一个二维类型学。在已有文献中，这种二维类型学是相当常见的，但是往往做不到逻辑上的完备性，常常忽视强制储蓄和社群筹资这两种医疗筹资模式5。本文给出的类型学把强制储蓄和社群筹资纳入分析架构，一方面是追求逻辑上的完备性，另一方面也是为了拓展分析架构的适用性，以更好地研究中国的实情。
在这一二维类型学中，筹资这一纬度可被分为五种亚类型：国家筹资(通过税收)，强制保险、强制储蓄、自愿保险(可进一步分成商业保险和社群保险两小类)和病人自付。医疗服务提供这一纬度则被分为三种亚类型：公立机构、私立非营利组织和私立营利组织。由此，这一类型学共构造出15种理想类型。
在现实世界中，这15种逻辑上成立的理想类型都可以找到实际的例证。A1、A2、A3模式可以统称为"免费医疗模式"，医疗服务的费用由国家来支付6，而国家则通过税收来筹资。根据覆盖面的不同，免费医疗模式的具体运作方式一般有两种：全民免费和贫困者免费。前一种方式为著名的英国"全民健康服务" (NHS)模式和盛行于前苏联和东欧社会主义国家；后一种就是美国采用的医疗救助制度(Medicaid)模式。值得注意的是，社会主义全民免费医疗模式可以同A1模式等同，但在市场经济中，国家可以通过授权或者合同的方式向私立医疗机构(无论是营利性的还是非营利性的)购买免费的医疗服务。这一点也正是社会主义全民免费医疗模式同NHS模式的重要区别之一7。
根据联邦(或中央)政府介入的程度。强制保险又可分为集中化的"全民健康保险"和分散化的"社会保险"两种模式。全民健康保险又可翻译为"国家健康保险"，其运作方式为所有公民都依照统一费率缴纳健康保险费，健康保险业务由公立机构运营，如果出现亏空，国家财政有责任加以填充。全民健康保险模式在加拿大、澳大利亚、韩国，中国台湾省等地得到采纳，但在学术文献中一般被称为"加拿大模式"。在加拿大，绝大多数医院是私立非营利性组织8。在分散化的"社会保险"模式中，负责运营健康保险的机构是依照地区或者行业而设立的基金，而政府的功能只是就保费和服务设立统一的标准。这一模式起源于俾斯麦时期的德国，因此被称为"德国模式"或"俾斯麦模式"，今天在德国、荷兰，日本等地流行9。在这一模式下，各种类型的医疗机构必须同分散化的"疾病基金"订立契约，为国民提供医疗服务10。
除了集中与分散这一两分法外，强制保险还可根据其保障对象的不同而进行进一步细分。一种是追求普遍性，所有人都投保，所有人都受益；这种普遍主义无论是在。"加拿大模式"还是"德国模式"中都得到很好的体现。另一种是所有人都投保，但是只有特定人群才有资格受益：美国的医疗照顾计划就是以这样的方式来运作，其筹资来源是工资税，受益对象是年满65岁的老人或伤残人士。
强制储蓄模式又称"新加坡模式"。所有新加坡公民和永久居民在中央公积金局设立公积金账户，其中一部分是个人医疗账户(Medisave)。强制性缴纳的公积金有一部分进入个人医疗账户，用来支付住院费用或者住院保险的报销。在新加坡，C1模式占绝对主导地位，因为个人医疗帐户只能用来支付在公立医疗机构中的住院费用。换言之、C2和C3在逻辑上存在，但在现实世界中微不足道。
自愿性医疗保险可分为社群保险和商业保险两种，前者是非营利性的，而后者是营利性的。基于社群的、非营利性的医疗保险，往往同合作运动相联系，不仅历史悠久，而且在当今世界，尤其是发展中国家，依然占据重要的地位11。在商业医疗保险模式中，民众个人或集体(由雇主来组织)自愿购买商业性医疗保险，然后根据保险机构同各种医疗服务提供者达成的契约接受医疗服务。这一模式一般又被称为"美国模式"12。
值得注意的是，把任何一个国家的医疗体制等同于上述以国家命名的模式是不准确的，实际上任何国家的医疗体制都是上述多种理想类型的混杂体。例如在美国，医疗救助是A1、A2和A3类型的混合，联邦医疗保险(Medicare)是 B1、B2和B3类型的混合。还有大约14%的美国人没有任何医疗保障，他们主要在公立医疗机构或私立非营利医疗机构(主要是社区医院)中接受服务，因此属于E1和E2类型的混合。此外，美国还有少量的医疗合作社，提供医疗保险和医疗服务，属于D2类型。
除了筹资模式和医疗服务组织模式之外，支付方式是影响医疗服务提供者行为的重要因素。因此在许多文献中．支付方式往往被当做分类的另一重要纬度。经济合作与发展组织(OECD)在1992年发表了一份研究七国医疗体制改革的报告，提出了一套根据不同筹资模式与支付方式构造出来的类型学。1994年，OECD在一份新的报告中，把这一分析框架的运用范围扩展到 17个国家。根据这一类型学，医疗体制从逻辑上被分为八种理想类型，但是强制自付模式在现实世界中不可能存在。世界任何一个国家的医疗体制，要么是剩余七种理想类型中的一种所主宰，要么是其中若干种的组合。
可以看出，在改革开始之际，中国城市医疗体制是A1和E1的混合。从需求面来看，多数人享有全额或半额免费医疗，其余则必须自付医疗费用，保险和强制储蓄并不存在；而从供给面来看，几乎所有的医疗机构都是国营的事业单位。在免费医疗的部分中，公共报销和公共契约模式占据主导地位。自改革以来，社会保险、商业保险和强制储蓄的制度安排均被引入，民办的营利性和非营利性医疗机构开始插现。因此，目前在中国城市中运行的医疗体制，是多种模式的混合。下文将根据上述概念框架，对中国城市医疗体制的变革进行分析。
中国城市医疗筹资体制的改变
首先，我们分析中国城市医疗体制的需求面，检讨医疗保障制度的改革。
在改革开始之际，中国城市医疗体制的需求面呈现出免费医疗服务模式 (即A1模式)的许多特征，但是具有两大中国特色：其一，中国并没有建立在其他社会主义国家中盛行的全民免费医疗体制，而是把免费医疗当成一种福利，提供给一部分特定的社会群体，包括所有职工(即正式雇员)、离退休者、革命或因公伤残人士和在校大学生：其二，免费医疗的资金来自工作单位，而不是国家，更不是来自保险机构。
中国城市的免费医疗服务模式被分为两种，即公费医疗和劳保医疗。两者的覆盖范围、筹资来源和历史沿革有所不同。公费医疗覆盖国家机关和事业单位的正式职工以及这类工作单位的离退休者，在校大学生、革命伤残人士和在华工作的外国专家；劳保医疗则覆盖企业的正式职工。公费医疗的资金来源是国家预算；劳保医疗的资金来源是企业的福利基金，该项列入企业成本的基金同时还要负扭离退休者的养老金和其他福利的开支。公费医疗自1952开始实施，其覆盖面适渐扩大，到1956年墓奉成形；劳保医疗制度在1951年建立，一开始是以一种社会保险的方式来运作，由工会以工资税的方式向企业征收并管理劳保金，然而自1969年以后，由于当时工会在文化大革命中停止运行，社会保险制度被取消，劳保医疗变成了企业福利13。自此以后直到20世纪80年代末期，医疗保险(无论是强制性还是自愿性)在中国基本上不存在。
无论是公费医疗还是劳保医疗，其单位制特征很容易令人联想起日本的职工福利模式，因此中国改革前的城市医疗保障制度在有关中国福利制度的英文文献中常被视为"在职福利"(occupational welfare)的一种14。实际上，中国城市的免费医疗制度是一种国家福利，其筹资来源归根结底来自国家收入。公费医疗部分自不待言。就劳保医疗部分而言，企业的福利支出同样受国家计划管理，同企业本身的运营情况并不相关。即使企业亏损，其福利支出依然会由国家通过补贴来支付。因此，公费医疗和劳保医疗可以统称为"免费医疗"，依然可以归类为A1模式。
由公费医疗和免费医疗组成的免费医疗体制，为大多数城市居民提供了医疗保障，我们称之为"传统医疗保障体系"。虽然自1981年以后覆盖率有逐年下降的趋势，但是下降的幅度并不迅猛。值得一提的是。实际上，劳保医疗受益者所供养的直系亲属，享有部分免费医疗的待遇。根据 1986年进行的一次调查，享有部分免费医疗待遇者高达24.1％15。
作为一种国家福利的免费医疗服务制度在改革的初期，并没有受到多大的冲击。小修小补式的改革始终在进行，即使在计划体制时期也是如此。改革的重点在于应付费用的快速增长，而在当时，造成费用快速增长的主要根源是免费医疗服务享受者的"道德风险"，即在不必支付费用的情况下滥用医疗服务，尤其表现为病人要求医生开"大处方"，以获得超出实际需求数量的药品留作他用16。实际上，医疗服务消费者的"道德风险"问题在所有实施免费医疗服务的地方都存在。小修小补式改革的主要措施之一是引入共付机制，让病人支付全额挂号费以及一定比例的医疗服务和药品费。另外一项措施是控制可用于免费服务的医疗服务和药品的价格与种类，这一点同整个计划体制相契合。还有一项措施是将普遍流行的公共报销制改为公共契约制，由企业将固定数量的医疗经费拨付给合同医院承包使用。
随着市场化改革的不断深入，免费医疗体制中的劳保医疗部分受到冲击。到了20世纪90年代初期，劳保医疗已经无法同更大的经济体制相契合了。两项制度因素至关重要：第一，为了硬化对企业的预算约束，国家不断推动企业改革，力图使多数企业实现完全自负盈亏，而长期亏损的企业则不得不破产；第二，正如下文将描述的，医疗机构也在国家的推动下开始走向财务自主化。企业财务自主化导致了"小福利国家"的解体。运营情况不佳的企业无力支付职工福利，包括医疗费用。如果企业停止运营或正式破产，那么其职工更加无处报销其医疗账单。医疗机构财务自主化的改革促使这些机构改善服务，医疗从业人员的收入同共表现开始挂钩，由此导致了供方诱导需求现象的涌现。需方道德风险问题尚未解决，供方诱导需求的出现自然使医疗费用上涨的问题雪上加霜。
"小福利国家"的解体催生了"大福利国家"的重建。中国城市医疗保障改革的主要途径是以新的社会保险体制代替传统的单位福利体制。早在19日7年，北京市东城区蔬菜公司首先采用了"大病医疗统筹"的办法。之后这一做法在许多地方推展开来，主要做法是依照行业建立大病统筹基金。另外一种做法是地方政府针对离退休人员实施医疗费用社会统筹。由于改革的实验性和分散性，其覆盖范围的拓展进度比较缓慢。
无论如何，这些努力标志着中国城市医疗保障体制开始从A1模式走向分散化的B1模式。从国际比较的角度来看，这些统筹基金的基本架构类似于德国社会保险体系中的"疾病基金"。在德国，疾病基金是分散化的，有些基于地区，有些则基于行业。虽然没有迹象表明当时的改革是一种对德国模式的有意模仿，但是从分析的角度来看，从A1模式向B1模式转型，意味着德国式社会保险的因素引入到中国的医疗保障体制之中。
中国城市医疗保障制度改革的真正转折点是1994年开始的"两江试验"。在中央政府的支持下，镇江和九江在全市范围内建立了社会医疗保险制度。更为重要的是，两江试验在制度上进行了创新，把新加坡式的强制储蓄制度同德国式的社会保险制度结合起来，形成了"社会统筹与个人账户相结合"(简称"统账结合")的模式。其基本制度架构是：雇主和雇员双方以工资税的方式向医疗社会保险基金缴款，所缴纳款项以一定比例分流入两个账户，即社会统筹账户和个人账户。自此以后，各种医疗保险的改革试验在许多地方展开。"统账结合"和公共报销模式为这些试验的共同点，然而在给付结构(也就是具体报销方式，亦即何种医疗服务费用可以在哪一个账户中报销)上各地呈现很大的差异。
1998年是中国城市医疗体制改革的一个分水岭。在这一年底，中央制定了在全国范围内建立"城镇职工基本医疗保险制度"的政策。这一政策的基本内容可以概括如下：
1．广覆盖：城镇所有类型的单位(雇主)，包括机关和事业单位，都参加基本医疗保险。这些单位中的正式雇员(即所谓的"职工")都参加基本医疗保险。城镇个体经济组织业主和从业人员以及乡镇企业的雇员是否参加基本医疗保险，由地方政府自行决定。
2．缴款率：依照工资税的方式，雇主以6％，雇员以2％的比例缴纳。地方政府可以根据经济发展情况对缴款率进行调整。
3．保险基金结构：所有基金都分设社会统筹账户和个人账户。雇员方缴费全部进入个人账户；雇主方缴费大约30％进入个人账户，具体比例由地方政府自行决定。
4．统筹层级与行政管理：医保基金在地或市一级统筹，由下属于地方劳动与社会保障局的社会保险经办机构负责管理。
5．给付结构：社会统筹账户设立支付的起付线和封顶额，一般分别为当地职工年平均工资的10％和400％，具体比例由地方政府自行决定。从社会统筹账户支付必须设立共付机制，个人自付比例也由地方政府自行决定。个人账户的支付办法由地方政府自行决定。
6．医疗服务提供：实施定点医疗服务机构和药店制度，认证工作由当地政府劳动与社会保障、卫生和财政部门组织。
7．监管：由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，实施对基本医疗保险基金的社会监督。
中央政府1998年的政策设立了在1999年基本完成建立新制度的目标。然而，正如众多新的改革政策一样，新制度的建立无疑会遭遇障碍。有关调查显示，一方面，基本医疗社会保险制度的建立一般会在民营部门(尤其是在外资企业)中受阻，因为这些部门中的雇员年龄结构较轻，因此直接投保商业性医疗保险或许成本更低；另一方面，在机关和事业单位，新制度取代旧的公费医疗制度进展缓慢，因为这些单位的雇员都是传统制度(尤其是公费医疗)的既得利益者，而且他们在政策实施过程中有很大的影响力。
自1999年以来，中国各地政府为实现社会医疗保险制度"广覆盖"的目标而努力。中央政府每年都召开一次工作会议，敦促地方政府扩大医保的覆盖面。从全国统计数字来看，医保的覆盖率固然呈现快速增长，但是距离广覆盖的政策目标还有很长一段距离。
由于社会医疗保险制度尚未实现广泛覆盖，更不必说普遍覆盖，这一制度在中国城市医疗保障体系中尚未占据主宰性的位置。三次全国性卫生服务调查的数据显示，病人自费的比例从1993年的27.3％提高到1998年的44.1％。1998年之后进行的医疗保障体制新改革并没有扭转这一局面。社会医疗保险在 1998~2003年间的新增覆盖面仅为29.7％，而免费医疗(公费+劳保医疗)的覆盖面同期减少了36.1％。这表明，社会医疗保险部分取代了免费医疗，而一部分不再享有免费医疗待遇的人极有可能丧失了医疗保障进入自费看病的行列，他们极有可能是下岗和失业的工人。由此，自费看病者的比重不但没有减少，反而有微弱的增加。
2003年全国性卫生服务调查结果还显示，在城市，作为原免费医疗体制组成部分的公费医疗和劳保医疗依然存在，然而其覆盖面有可能进一步下降17。值得注意的是，商业性医疗保险和社群医疗保险(即合作医疗)的重要性开始捉高，但无论如何两者都只能发挥补充作用。占主导地位的是自费模式和社会医疗保险。毫无疑问，进一步扩大社会医疗保险的覆盖面，实现医疗保险改革本身的"广覆盖"目标，并且大幅度减少自费看病模式的比重，依然是中国政府在未来几年中的施政重点。另一项正在研讨中的新改革措施是引入"医疗救助制度"，即各级政府拨款为贫困者的医疗服务买单。但是有关决策面临一项重要的制度选择：究竟是参考美国式的医疗救助模式独立运作一套面向城市贫困者的医疗救助制度，还是像欧洲大陆国家那样把医疗安全网同现有的社会医疗保险制度整合起来?此外，在中国建立医疗救助制度还面临另一个难题：中央和地方政府如何分担有关的财政责任?
医疗机构的组织变迁：没有民营化的商业化
在计划经济时代，医疗部门嵌合在整个国有社会经济的组织体系之中。绝大部分医疗机构都是国有国营的；少数虽然名义上属集体所有制，但在运作上均同全民所有制趋同，因此一般被称为"半国营"或"二国营"。所有医疗机构均由不同级别和属于不同部门的各种政府机构或者公立组织管辖。
以医院为例，卫生部管辖的医院占很大一部分，其余的多数为其他政府部门和军队所属，还有少量集体所有制的小医院。在改革之前和改革初期，私营医院根本不存在。1985年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，揭开了医疗机构转型的序幕。在此之后，不仅私人开业行医合法了，政府也允许"社会力量"兴办医疗事业，私营医院开始出现。但是，由于政府对私营医院施加了严格的管制，其建立必须得到卫生部等众多政府部门的批准，再加上整个社会长期以来完全不认同医院以营利性组织运营的理念和方式18，因此私营医院的增长并不迅速。
由于私营医院增长缓慢，中国城市医疗部门从计划经济体制时期继承下来的组织格局，直到世纪之交都没有发生重大变革。在1998~2001年间，以机构数量来衡量，由卫生部管辖的医院占据市医院总数的大约40％，由其他各部门管辖的医院占据半壁江山，大约5％的医院是集体所有制，其余为私营医院。如果以床位数来衡量，那么卫生部管辖的医院占据三分之二强的比重，其他各部门管辖的医院占据三分之一弱的比重，而私营医院和集体所有制医院的床位数量微不足道。由此可见，私营医疗部门中的医院以小型为主。
在计划经济体制下，有关医疗资源配置的决策，完全由政府垄断，至于是中央政府还是地方政府在有关决策中占主导地位，依赖于国家投资体制的不断变化。医疗服务机构则不断在各自的部门通过纵向渠道，争取政府的医疗卫生投资。在计划体制时期，医疗服务桩视为是"非生产性"的，根本就不是一种经济活动，而是一种社会公益事业。国家对医疗服务和药品的价格都实施严格的计划管理，维持在很低的水平。医疗服务机构从服务提供和药品出售所获得的收入，甚至无法抵消开支。受雇于这些医院的绝大多数医疗服务专业人士都是领取薪水的"国家干部"，他们的职位和工资水平都受到国家人事计划的控制，也就是"编制管理"。国家医疗卫生投资总额中的"事业费"，就是按各机构人员编制情况下拨。可以说，在旧体制下，中国城市的医院无非是整个国家与事业单位大等级体系中处在不同层级的单位，完全缺乏自主性。
这样的情形当然不为中国城市医院所独有，乃是所有所谓"经典社会主义"体制中医院的共同特征。实际上，虽然不如上面描述的那样极端，市场经济国家中的公立医院中也或多或少有上述特征。在市场经济中，经典意义的公立医院也是作为政府中的一个预算单位来运作，医院的管理者基本上是行政官员。医院所有战略性事务以及重要的日常事务，都受制于整个政府官僚体系的规则。政府通过财政预算决定医院的收入：如果医院超收，那么多余的收入便要上缴；如果医院亏空，那么便由财政填补19。自20世纪80年代以来，随着新公共管理运动的兴起，世界各地的公立医院都走上了改革之途。
根据世界银行专家的研究，全球性公立医院改革以如下三种模式展开：
1．自主化：公立医院依然是公共部门的一部分，但其所有日常事务的控制权完全从官僚等级体系转移到医院的管理者手中；在财务上，国家设立定额预算(global budget)，医院在预算范围内可以自主支配财务收支；监督权力依然掌握在官僚体系之中，一般而言以某些绩效指标作为衡量标尺的问责机制建立起来，有时会引入"绩效合同制"(performance contract)。
2．法人化：公立医院独立于公共部门(或政府部门)，成为一个法人实体 (corporate entity)，并且建立法人治理结构(corporate governance)。政府部门作为其主要发起人，在医院董事会中占据重要地位。医院完全以民营实体的方式(无论是营利性还是非营利性的)参与医疗服务市场的竞争。医院必须自负盈亏，而且有可能走向破产。
3．民营化：公立医院转型为民营实体。政府解除对医院的直接控制，从其法人治理结构中撤出。国有资产以各种方式向民营化医院的运营者出售20。
中国公立医院的改革也不脱这三种模式。可以说，在20世纪80年代的大部分时间，医疗机构的改革基本上停留在自主化的阶段之前，即维持医疗机构作为公共部门预算单位的地位，只是在预算的编制和执行方面进行小修小补。当然，也有少量机构就承包制进行了试验。真正具有转折意义的新政策出现在 1989年。这一年，卫生部、财政部、国家物价局等多部门联合发出文件，提出一系列改革医疗服务机构的新政策，其中的要点包括：
全面实施承包制：医疗机构同卫生主管部门签订承包合同，确定人员编制、服务质量标准和拨款数量，在完成合同目标的前提下，医疗机构实行自主管理，自主经营，自主支配财物。
允许有偿服务：允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。
提高医疗服务收费：允许特殊的、高质量的服务(所谓"特诊服务")提高收费，但公费、劳保不予报销21。
毫无疑问，所有这些措施的实施标志着医疗服务机构的改革从1989年起正式全面地进入了"自主化"的时期。从运营性质来说，医疗服务机构开始转变成为以提供服务换取收入(service-for-fee)的组织，但在组织上依然是公立机构，也就是我们通常所称的"事业单位"。尽管相当一部分医疗机构依然可以获得财政拨款，因此被归类为"差额拨款的事业单位"，但它们的主要收入来源越来越倚重于其自身的运营。主要的运营收入来源有二：服务收费和药品出售。由于医疗服务价格受到管制，因此药品出售一度成为医疗机构最重要的创收来源。随着国家对医疗服务价格逐渐放松管制，两者的重要性趋同。相对来说，政府拨款对于医疗机构收入的重要性越来越低，这一点对于医院来说尤为显著。到了1999年，政府拨款在卫生部所属综合医院总收入中的比重不足一成，而这一比重在后来的年份中甚至有进一步滑落之势。
自主化改革极大地改变了医疗机构的行为。它们从原来在计划体制下照章办事的被动机构转变成为医疗服务市场的积极参与者，而追求收入最大化也成为其运营的主要目标。由于自费病人在医疗服务市场中占有相当大的份额，再加上目前社会医疗保险机构作为医疗服务的第三方购买者多采用公共推销模式作为支付手段，对于医疗服务提供者控制医疗费用缺乏有效的手段，追求收入最大化的医疗机构必然会产生大量所谓"供方诱导需求"的问题。开大处方、过分提供医疗服务、乱收费甚至收取"红包"的行为可以说层出不穷，被称为"医殇"22。
供方诱导需求问题的大量涌现必然导致医疗费用的快速增长。自 1989年医疗服务机构开始"自主化改革"以来，卫生部门所属城市医院的门诊和住院费用增长势头，远远超过城市人均收入的增长。毫无疑问，医疗费用快速增长的问题引起了全社会的关注，政府也努力试图遏制这一现象，但是却缺少有效的政策工具。行政整顿是政策工具之一。2004年，卫生部开始实施对所谓"医疗行业的不正之风’进行专项整顿。目标锁定接受回扣、收受红包、乱收费等。行政整顿一般能在一时产生一定的效果，但是其可持续性令人怀疑，因为这一措施并没有改变医疗服务提供者的激励结构，而另一方面行政机关也缺乏持久的动力始终对医疗机构的不规范行为睁大眼睛。
2000年，中国政府又推出了一项新的改革措施，即将城镇医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。营利性医疗机构的医疗服务价格放开，由市场来决定。非营利医疗机构主要提供基本医疗服务，也可以提供少量的非基本医疗服务。营利性医疗机构的服务提供根据市场需求自主决定23。
根据这项新的政策，现有医疗机构必须重新确定其组织性质，确定的原则为"自愿选择与政府核定相结合"，具体办法如下：政府举办的、承担基本医疗服务的、代表地区或国家水平的医疗机构，由举办的政府加以核定，定为非营利医疗机构。* 原来由政府举办，但现在政府决定不加以核定的医疗机构，可以自行选择注册为非营利性或营利性机构。* 由企业和事业单位兴办的、主要为奉单位成员服务的，可定位非营利机构；对外开放的医疗机构，可以自行选择其组织性质。* 由社会团体和其他社会组织兴办的医疗机构，可以自行选择其组织性质。* 个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资医疗机构一般定为营利性医疗机构。
毫无疑问，城镇医疗机构改革分类管理的新政策，为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了制度空间。新政策明确提出，在实施医疗机构的分类过程中，鼓励新型管理机制的形成，如建立医院管理委员会、理事会、董事会等，是医疗机构成为真正自主管理的法人实体。而相当一部分原来由政府机构、国有企业和事业单位创办的医疗机构，也可以走向民营化，转型成为民办的非营利组织。
同其他改革不大相同，这项改革的实施可谓雷厉风行。到2001年，医疗机构分类的工作基本完成。到2002年底，绝大多数原来属于事业单位的医院已经重新注册为非营利组织，到了2003年，依然保留事业单位身份的医院已经微不是道了。
然而，这项改革并没有产生实质性的变化24。实际上，大多数非营利性医疗机构是所谓"政府办的"非营利组织。而在西方国家"非营利组织"一词一般意指"民办"的非营利组织，政府办的非营利组织一般被称为"公立组织"。因此，虽然在我国大多数医疗机构冠名为"非营利组织"，但它们还依然是"公立组织"，也就是"事业单位"。它们大多数并没有建立起法人治理结构，同政府的关系依然停留在原有的格局之中。可以说，2000年的新政策虽然为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了可能性，但是公立医疗机构的转型依然任重道远。就中国医疗体制的供给面而言，公立组织依然占据统冶性的地位。
结语：中国医疗体制改革进程中国家与市场的关系
在中国整个经济体制全面实现市场转型的大背景下，从计划经济时代继承下来的医疗体制显然无法适应新的制度环境。建诸在单位福利社会主义体制之上的免费医疗体系，随着单位福利制本身的解体而必然消亡；以等级化组织体系为特征的事业单位体制，也难以承担市场化背景下的医疗服务提供重任。
中国城市的医疗体制走向市场化是大势所趋。然而，问题的关键在于医疗体制市场化必须走受到管理的市场化(managed marketization)之路，而国家的介入至关重要。那种把国家介入与市场转型对立起来的看法是片面的。实际上，在所有发达的市场经济体中，国家是市场的重要参与者之一。
由于在医疗保险市场和医疗服务市场中普遍存在着严重的市场失灵，国家的适当千预对整个医疗体制的良好运作非常重要。首先，推进医疗保障的普遍性应该是国家干预的重要领域。建立普遍覆盖的医疗保险不仅能克服医疗保险市场中普遍存在的逆向选择问题，为民众提供健康保障，而且还能形成医疗服务的第三方购买机制，有效地抑制医疗服务市场中普遍存在的供方诱导消费问题。目前，中国城市医疗保障的主干是社会医疗保险，但是覆盖面依然相当有限。一方面，就业稳定的人群(政府部门或公立组织的雇员)或者高收入人群(外资或者某些民营经济部门)没有参保，从而对这一保险计划的社会共济性产生不利影响；另一方面，弱势群体(尤其是失业者)和非正规就业者最有可能丧失医疗保障。扩大社会医疗保险的覆盖面，必须从两个方向同时推进，一方面将各种类型的就业者全部纳入，另一方面为弱势群体提供救助，帮助他们参保。实际上，我国政府也正是在这两个方向上展开努力，力图在几年内完善医疗保障体系。
如果说在完善医疗保障体系的发展方向上基本存在共识的话，那么中国城市医疗体制改革的主要问题在于供给面。当我们在社会医疗保险的发展上还能看到一些光明的前景时25，中国城市医疗服务机构的组织改革还依然面临重重障碍。公立组织形式依然占主导地位，是整个医疗服务市场结构僵化和效率低下的根本原因。世界各国医疗改革的经验告诉我们，公立医疗机构走向法人化和民营化是医疗体制改革的必由之路，但是目前我们还缺乏一个有利于民营医疗机构(无论是营利性的还是非营利性)健全发展的思想和制度环境。无论是在公众还是在政府那里，普遍存在一种迷思，即认定民营机构无法承担社会职能，而公立组织则是社会职能的天然承担者。实际上，公立组织并不必定是社会公益的承担者，中国公立医疗机构中普遍存在的"医殇"就是这一点的明证；而在一定的制度框架中，民间组织也不一定不能承担起社会责任。在市场经济国家中，政府向民间组织购买社会公益服务的做法屡见不鲜。如何破除这一迷思，推进公立医疗机构的改革，促使医疗服务部门的结构多元化，是医疗体制改革的最大挑战。
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